看護師人生で一番反省した出来事です。
看護師の仕事をしていると、ほとんどの人は大なり小なりインシデントを起こしているのではないでしょうか。
私も何度もインシデントを起こしましたが、今回は業務に慣れてきた2年目で起こした大きなインシデントの話をします。
内容は受け持ち患者の内服取り違えです。
Aさんが飲むはずの薬をBさんに飲ませてしまいました。
このインシデントを起こしたときは、「看護師向いていない」「もう働けない」と思いました。
しかし今となっては、このインシデントは貴重な経験だったと思っています。
実際にこの体験があってその後はほとんどインシデントを起こさず看護業務を行うことができました。
同じようなインシデントをした看護師さんに少しでも力になれたらいいなと思い書きました。
どんな流れでインシデントを起こし、どんな対策をしたかを書いていきます。
誤薬インシデント事例の経緯と原因
看護師２年目になって、先輩からの目も少なくなり、自由にのびのび業務ができるようになっていました。
業務に慣れ始めていたので、早く業務を終わらせる事を重要視していました。
患者さん情報を以下にまとめます。以降、Aさん、Bさんと表記します。
Aさん：山川様（仮名）、内服薬：整腸剤や下剤や脂質異常症薬など症状緩和の薬
Bさん：川井様（仮名）、内服薬：抗がん剤、抗がん剤の副作用に対する薬、高圧剤など
背景は夜勤で疲労困憊
私の勤めていた病院は、勤務体制は2交代だったため、夜勤は16:30〜翌8:30まで16時間勤務でした。
インシデントは、夜勤中の朝食後の薬を配っていた時に起りました。
夜勤の朝といえば、もうすでに10何時間も働き続けており、心身共に疲弊しており、頭もぼーっとしている状態です。
朝の8時に定時で薬を飲んでいる患者さんがいたため、8時までにその他の患者さんの薬を配り終わろうと考えていました。
なので、いつもより、速く配り終わろうと必死でした。
今思えばこの考えがインシデントの始まりでした、、、。
似ている名前の患者さんが病室に二人
一つの病室には4名の患者さんが入室しています。
病室内に「山川様（Aさん）」「川井様（Bさん）」という二人の女性が入院していました。
同姓同名ではありませんが、どことなく似たような名前でした。
同姓同名の方が、間違えないように緊張感を持って対応するけど、どことなく似ている名前は逆に怖いなと思いました。
患者さんの名前確認はできていた
まず患者Bのところへ向かいました。
患者さんの前に来たら、お名前確認のため患者さん本人に名前を言ってもらいます。
私はBさんに「お名前教えてください。」と言うと、Bさんから「Bです。」と返答があり、名前確認はしっかりできていました。
薬を数だけ確認をした。
薬を配る時は、担当の患者さんの薬を全てワゴンに乗せて移動します。
夜勤の時は多くて20人ほどの患者さんの薬を持ち歩きます。
薬は小さい箱に患者さんごとに分けられていて、その箱に患者さんの名前が書かれていました。
ここでミスが起きました。
Bさんの薬ではなく、「Aさん」の薬の箱を取り出してしまったのです。
山川さんと川井さんで、「川」の文字だけをみて、箱を出してしまいました。
ここで、違う患者さんの薬を出してしまったとしても、処方箋に乗っている薬の種類と箱に入った薬の種類を一粒づつ確認すれば、間違えに気づけていました。
しかしとにかく急いでいた私は、薬の数だけ確認してしまったのです。
薬の数は、BさんとAさん見事に一緒でした。
間違えに気づけずBさんにAさんの薬を渡してしましました。
その時にBさんも薬の違いには気づきませんでした。
AさんのところでAさんの薬がなくインシデントに気づいた
Aさんへ薬を配るためワゴンの中のAさんの薬を探しました。
ここでBさんの薬が残っていることに気づいて、インシデント発覚しました。
この時の感覚は一生忘れられません。サーと血の気が引いていくのがわかりました。血の気が引くとはこういうことなんだと思いました。
インシデント発覚後は優しい先輩ナースに助けられた
インシデント発覚し、その時のリーダーと師長さんに報告をしました。
このインシデントを起こした事が、患者さんに申し訳ない気持ちと、2年目なのにこんなミスをして恥ずかしいし、悔しい気持ちになり、めちゃくちゃ泣いてしまいました。
しかし先輩は怒らず慰めてくれ、一緒にインシデントレポートを書いてくれました。
この時のリーダーの先輩看護師が神でした。ここで、怒られたり、罵倒されたりしたら看護師辞めていたかもと思います。
不幸中の幸いだった事が、Bさんの薬をAさんに渡していなかったことです。
Bさんは抗がん剤を内服していたので、もしAさんに渡していたら副作用で意識消失など重症になっていた可能性がありました。
幸いAさんの薬はBさんに副作用が出ず、Bさんのご家族も寛容な方で裁判にもならずに済みました。
スーパー仕事が早い看護師になろうとしない
この一件で、肝に命じた事があります。
「確認の工程は絶対に怠らない」ということです。
当たり前のように感じますが、病棟はとても忙しいため時間短縮のために決められた確認の工程をしていない看護師は多くいました。
私は要領よく動けるタイプではなく、マルチタスクをこなそうとすると注意力散漫になってしまう傾向がありました。
いま思えば「ADHD脳」の特徴でした。
しかしこのときは発達障害の特徴を知らず、頑張れば仕事の早い看護師になれると思っていたので、仕事の早い看護師のマネをよくしていました。
そのインシデントを起こす前から、一歩間違えたら事故だったなと思うことも実はしばしばあるような状態でした。
しっかり確認をしないとミスを起こしてしまう人間だとこのインシデントで気づきました。
私はスーパー仕事早い看護師は諦めて、仕事は遅いけどミスが少ない看護師になろう誓いました。
それからというもの必要以上に確認するようになってしまったので、もともと仕事が遅いのにもっと仕事が遅くなってしまいましたが、
それ以降ほとんどインシデントを起こしていません。自分が覚えている限りでは、転倒など外的因子のインシデント以外は起こしていないと思います。
今後気をつければ大丈夫
人間はミスする生き物です。とはいえ、医療現場でのミスは命取りになることがあります。
忙しくてもWチェックなど病院で決められている確認方法は、今までのインシデントを元に作られた決まりなのでしっかり守ってほしいと思います。
インシデントは反省文みたいにレポートを書かなくてはならず、悪いことのように扱われがちですが、
今後もミスを繰り返さないための大切な振り返りです。
インシデントをしてしまっても挫けずに、また元気に看護師を続けてくれたらいいなと思います。
ただミスによって職場に居づらくなってしまったり、働く自身がなくなってしまったのなら、転職を視野に入れてもいいと思います。
転職の相談ができる看護師転職エージェントもたくさんあります。
転職したい方は相談だけするのもいいでしょう。
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みなさんが看護師として幸せに長く働けることを願っています。
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